5.a) melléklet a 20/2019. (X. 31.) OBH utasításhoz
Elszámolólap - gépkocsi futásteljesítményéről, üzemanyag-fogyasztásról
 1.	 Rendszám	 	 Megjegyzés	
 2.	 Típus	 	 	
 3.	 Henger űrtartalom (cm3)	 	 	
 4.	 Üzemanyag	 	 	
 5.	 Gépkocsivezető(k)	 	 	

 	 	 	 	

 6.	 Elszámolási időszak	 ... év ... hónap	 	
 	 6.a)	 kezdete (év, hó, nap)	 	 	
 	 6.b)	 vége (év, hó, nap) tárgyhóban az utolsó teletankolás	 	 	
 7.	 Kilométer-számláló állása	 	 	
 	 7.a)	 az időszak végén (tárgyhóban az utolsó teletankoláskor!)	 	 	
 	 7.b)	 az időszak elején	 	 	
 8.	 Megtett kilométer (7.a-7.b)	 	 	 	
 	 8.a)	 Fogyasztási norma ((l/100 km) - [alapnorma-átalány vagy alapnorma 60/1992. (IV. 1.) Korm. rendelet és belső szabályzat szerint]	 	 	
 	 8.b)	 Norma szerint elszámolható maximális üzemanyag mennyiség (liter) [átalány alkalmazásánál=(8*8.a)/100, egyébként =13.e]	 	 	
 9.	 Adóhatóság által közzétett üzemanyag ár (Ft/l)	 	 	
 10.	 Üzemanyag ktg. normatív ellenértéke (Ft) (8.b*9.)	 	 	
 11.	 Tankolt üzemanyag	 Tankolási bizonylat alapján*	 Számla alapján	
 a)	 összege (Ft)	 	 	
 b)	 mennyisége összesen (liter)	 	 	
 	 ba)	 tankolási bizonylat alapján	 	 	
 	 bb)	 számla alapján	 	 	
 12.	 Átlagfogyasztás (tényleges)	 	 	
 	 	 elszámolt norma (l/100 km) /átlagfogyasztás a fogyasztási norma %-ában	 	 	 	
 	 Korrekció figyelembe vehető	 igen	 nem	 	
 	 	 megfelelőnél „X”-szel jelölendő	 	 	 	
 	 ha 	 túlfogyasztás (+) l/100 km	 -	 -	 	
 	 nem	 megtakarítás (-) l/100 km	 -	 -	 	
 13.	 Korrekció figyelembevétele alapnorma megállapításnál	 megtett km	 l/megtett km	 	
 a)	 Alapnorma	 	 	 	
 b)	 Téli üzem: XII. 1. - III. 1. között +3%	 	 	 	
 c)	 Nyári üzem: V. 1. - IX. 1. között +5%	 	 	 	
 d)	 Városi forgalom	 	 	 	
 	 da)	 Budapesten (lakott területen belüli és átmenő) +35%	 	 	 	
 	 db)	 Megyeszékhelyen (lakott területen belüli) +25%	 	 	 	
 	 dc)	 Egyéb városokban (lakott területen belüli) +15%	 	 	 	
 e)	 Norma szerint elszámolható összes üzemanyag mennyiség (liter)	 	 	 	
 f)	 Norma szerint elszámolható üzemanyag mennyiség (liter/100 km)	 	 	 	
 g)	 	 túlfogyasztás (+) l/100 km	 N	 -	 	
 h)	 	 megtakarítás (-) l/100 km	 I	 	 	
 14.	 Kifizethető havi üzemenyag megtakarítás (Ft)	 0	 	
 15.	 Egyéb költségek (áfával)	 mennyiség	 összeg
Ft	 Megjegyzés	
 	 	 Mosó (db)	 	 	 	
 	 	 Olaj (liter)	 	 	 	
 	 	 Autópálya díj (db)	 	 	 	
 	 	 Kötelező szerviz	 	 	 	
 	 	 Eseti, soron kívüli javítás, karbantartás	 	 	 	
 	 	 Egyéb (felsorolva, pl. parkolás, tisztítószerek)	 	 	 	
 	 	 összesen	 	 	 	
Kelt: 20..................................
Gépkocsivezető aláírása:
Ellenőrizte (név/beosztás/aláírás):
Megjegyzés:
* A tankolási bizonylaton feltüntetett összeg a kereskedő által biztosított kedvezményt / számított felárat nem tartalmazza.