1. melléklet a 20/2019. (X. 31.) OBH utasításhoz
Gépjárműigénylés
Az igénylő neve, munkaköre, szervezeti egysége, telefonszáma:
.....................................................................................................................
Utasok neve:
1 ...................................................................................................................
2 ...................................................................................................................
3 ...................................................................................................................
4 ...................................................................................................................
Az utazás célja: ............................................................................................
Útvonala (ország/helység/utca/házszám): .....................................................
Előrelátható időtartama: ...............................................................................
A gépjárművezető első jelentkezési helye: ....................................................
A jelentkezés időpontja: 20....... év ................. hó ...... nap ...... óra ...... perc
A fuvar befejezésének előrelátható időpontja és helye:
A gépjárművet saját vezetéssel igényelem: igen-nem
.............................................
az igénylő aláírása
A gépjármű igénybevételét indokoltnak tartom:
................................., 20...... év ............... hó ...... nap
............................................. 
szervezeti egység vezetője
Az alábbi részt kitöltése a gépjárműigénylést koordináló bírósági dolgozó tölti ki:
Üzemi gépjármű igénybevételét nem engedélyezem
gépjárművezetővel engedélyezem
saját vezetéssel engedélyezem
kért időpontban üzemi gépjármű nem biztosítható
Gépjármű rendszáma/gépjárművezető neve: ............................................................
................................., 20...... év ............... hó ...... nap
............................................. 
engedélyező 
(bíróság elnöke vagy az általa megbízott személy)